Информация о парасуициде (суициде), совершенном несовершеннолетним в ____________области
- Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения несовершеннолетнего совершившего парасуицид (суицид)
- Адрес регистрации (проживания)
- Состав семьи (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)законных представителей, братьев, сестер), их место работы или учебы
- Место учебы суицидента
Обстоятельства парасуицида (суицида)
- Дата совершения парасуицида (суицида)
- Способ совершения суицида
Характеристика семейного окружения
- Характеристика условий жизни и воспитания несовершеннолетнего в семье
- Особенности семейного воспитания
- Состоят ли родители на учете в органах внутренних дел, лишались ли родители родительских прав, признавался ли несовершеннолетний находящимся в социально опасном положении, нуждающимся в государственной защите
Характеристика несовершеннолетнего в учреждении образования
- Учебная мотивация несовершеннолетнего
- Внеурочная деятельность несовершеннолетнего
- Взаимоотношения с одноклассниками (одногрупниками)
- Проводилась ли в отношении несовершеннолетнего индивидуальная профилактическая работа, комплексная реабилитация, оказывалась ли социально-педагогическая поддержка и психологическая помощь
- Полнота и своевременность выявления кризисных ситуаций у несовершеннолетнего (информация о проводимой профилактической работе)
_______________ _________________ _________________________
(дата) (подпись) (инициалы, фамилия)
